Cabinet d'Orthodontie
Dr Philippe Aknin à Lyon Caluire

Specialiste Qualifié en Orthodontie pour enfants et adultes

3 montée de la Boucle le Canut Bat D - 69300 Caluire et Cuire

04 78 292 292

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Questionnaire médical enfant 2015

Champ requis

Questionnaire médical confidentiel

Taille et Poids :
S’il s’agit d’une fille, est-elle réglée ?
Votre enfant (ou de celui dont vous êtes responsable) est-il actuellement en bonne santé ?
Prend-il des médicaments ?
Si oui, les quels ?
Présente-t-il souvent des infections, rhumes, maux de gorge, otites, angines, etc. ?
Présente-t-il des troubles de croissance ?
Présente-t-il des problèmes influençant sa posture (lordose, pieds plats, autre) ?
Si oui, les quels ?
A-t-il été opéré des amygdales et/ou des végétations ?
A-t-il d’autres antécédents chirurgicaux ?
A-t-il eu des changements de son état de santé depuis 1 an ?
Souffre-t-il de l’une des affections suivantes ?











Si autres, lesquels?
A-t-il déjà eu de graves réactions allergiques ?
Est-il allergique à un médicament ? Si oui, le quel ?
A-t-il déjà eu des réactions allergiques à un anesthésique chez le Dentiste ?

Historique fonctionnel

Votre enfant (ou de celui dont vous êtes responsable) a-t-il déjà été soigné en Orthodontie ?
Est-il suivi par une Orthophoniste ?
Nom et tel de l’orthophoniste :
A-t-il des difficultés à :



Grince-t-il ou serre-t-il parfois des dents ?
Ronfle-t-il en dormant ?
Ronge-t-il ses ongles ?
Se mordille-t-il les joues ?
Suce-t-il son pouce ?
Suce-t-il un objet (Mouchoir, drap, stylo …) ?
Présente-t-il d’autres habitudes buccales ?
Si oui, lesquelles ?
A-t-il reçu un choc sur le crâne, le visage ou les dents ?
Si oui, quand ?
Souffre-t-il régulièrement de maux de tête ?
Présente-il des douleurs au niveau de la face, du cou ou des épaules ?
Ses mâchoires se bloquent-elles ?

Historique dentaire

Votre enfant a-t-il des abcès de la gencive ?
Saigne-t-il des gencives en se brossant les dents ?
Est-il sujet aux caries ?
A-t-il eu des dents définitives extraites ?
A quand remonte sa dernière visite chez le Dentiste ?
A quelle fréquence se brosse-t-il les dents?
Est-ce que votre enfant mange entre les repas ?
Est-ce que votre enfant mange des sucreries (bonbons, sodas) ?
Votre enfant se lave-t-il (ou elle) les dents ?


Utilise-t-il une brosse à dent ?

Utilisez-vous parfois le révélateur de plaque dentaire ?
Votre enfant a-t-il déjà eu un sealant (vernis de protection des dents) ?
Est-ce que votre enfant pense que quelque chose ne va pas avec ses dents ?
Lors de ses précédentes visites chez le Dentiste a-t-il rencontré des difficultés particulières ?
Si oui, les quelles ?

État civil

Nom et Prénom de l'enfant :
Date de naissance :
Nom et prénom du représentant légal (Assuré) :
N° Sécurité Sociale :
Nom, Prénom du Père :
Nom, Prénom de la Mère :
Profession du Père :
Profession de la Mère :
Tel domicile :
Tél portable (en cas d’urgence) :
Tel de l’enfant :
E-mail :

Enseignements utiles

Nombre de Frères et Soeurs :
Rang dans la fratrie :
Classe :
Etablissement fréquenté :
Comment nous avez-vous été adressés ?




Précisez :
Nom et tel du Chirurgien-Dentiste :
Nom et tel du Médecin Généraliste :
Motif de consultation et bénéfices attendus :
Recopiez le code suivant (*) : 34R3R



 


Champ requis

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Fiches patients

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