Cabinet d'Orthodontie
Dr Philippe Aknin à Lyon Caluire

Specialiste Qualifié en Orthodontie pour enfants et adultes

3 montée de la Boucle - le Canut Bat D - 69300 Caluire et Cuire

Tél. : 04 78 292 292

Questionnaire médical enfant 2019- 2020

Champ requis

Questionnaire médical confidentiel

Taille et Poids :
S’il s’agit d’une fille, est-elle réglée ?
Votre enfant (ou de celui dont vous êtes responsable) est-il actuellement en bonne santé ?
Prend-il des médicaments ?
Si oui, les quels ?
Présente-t-il souvent des infections, rhumes, maux de gorge, otites, angines, etc. ?
Présente-t-il des troubles de croissance ?
Présente-t-il des problèmes influençant sa posture (lordose, pieds plats, autre) ?
Si oui, les quels ?
A-t-il été opéré des amygdales et/ou des végétations ?
A-t-il d’autres antécédents chirurgicaux ?
A-t-il eu des changements de son état de santé depuis 1 an ?
Souffre-t-il de l’une des affections suivantes ?











Si autres, lesquels?
A-t-il déjà eu de graves réactions allergiques ?
Est-il allergique à un médicament ? Si oui, le quel ?
A-t-il déjà eu des réactions allergiques à un anesthésique chez le Dentiste ?

Historique fonctionnel

Votre enfant (ou de celui dont vous êtes responsable) a-t-il déjà été soigné en Orthodontie ?
Est-il suivi par une Orthophoniste ?
Nom et tel de l’orthophoniste :
A-t-il des difficultés à :



Grince-t-il ou serre-t-il parfois des dents ?
Ronfle-t-il en dormant ?
Ronge-t-il ses ongles ?
Se mordille-t-il les joues ?
Suce-t-il son pouce ?
Suce-t-il un objet (Mouchoir, drap, stylo …) ?
Présente-t-il d’autres habitudes buccales ?
Si oui, lesquelles ?
A-t-il reçu un choc sur le crâne, le visage ou les dents ?
Si oui, quand ?
Souffre-t-il régulièrement de maux de tête ?
Présente-il des douleurs au niveau de la face, du cou ou des épaules ?
Ses mâchoires se bloquent-elles ?

Historique dentaire

Votre enfant a-t-il des abcès de la gencive ?
Saigne-t-il des gencives en se brossant les dents ?
Est-il sujet aux caries ?
A-t-il eu des dents définitives extraites ?
A quand remonte sa dernière visite chez le Dentiste ?
A quelle fréquence se brosse-t-il les dents?
Est-ce que votre enfant mange entre les repas ?
Est-ce que votre enfant mange des sucreries (bonbons, sodas) ?
Votre enfant se lave-t-il (ou elle) les dents ?


Utilise-t-il une brosse à dent ?

Utilisez-vous parfois le révélateur de plaque dentaire ?
Votre enfant a-t-il déjà eu un sealant (vernis de protection des dents) ?
Est-ce que votre enfant pense que quelque chose ne va pas avec ses dents ?
Lors de ses précédentes visites chez le Dentiste a-t-il rencontré des difficultés particulières ?
Si oui, les quelles ?

État civil

Nom et Prénom de l'enfant :
Date de naissance :
Nom et prénom du représentant légal (Assuré) :
N° Sécurité Sociale :
Nom, Prénom du Père :
Nom, Prénom de la Mère :
Profession du Père :
Profession de la Mère :
Tel domicile :
Tél portable (en cas d’urgence) :
Tel de l’enfant :
E-mail :

Enseignements utiles

Nombre de Frères et Soeurs :
Rang dans la fratrie :
Classe :
Etablissement fréquenté :
Comment nous avez-vous été adressés ?




Précisez :
Nom et tel du Chirurgien-Dentiste :
Nom et tel du Médecin Généraliste :
Motif de consultation et bénéfices attendus :
Recopiez le code suivant (*) : 207TER



 


Champ requis

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.

Dr Philippe AKNIN

Dr Philippe AKNIN

Docteur en Chirurgie Dentaire
Spécialiste qualifié en orthopédie dento-faciale
C.E.S de Psychologie Médicale
C.E.S d'Orthopédie Dento-Faciale
Certificate in Orthodontics
Master of Sciences in Oral Biology
University of Oklahoma, U.S.A
Ancien Assistant Universitaire
Praticien Hospitalier
Chargé de cours à la Faculté
Inscription à l'Ordre n°694030032

Me contacter
Dr Alina NEGOITESCU

Dr Alina NEGOITESCU

Docteur en Chirurgie Dentaire

Me contacter