Cabinet d'Orthodontie
Dr Philippe Aknin à Lyon Caluire

Specialiste Qualifié en Orthodontie pour enfants et adultes

3 montée de la Boucle le Canut Bat D - 69300 Caluire et Cuire

04 78 292 292

Nous contacter Questionnaire médical pour adultes Questionnaire médical pour enfants

Questionnaire médical adulte 2015

Champ requis

Questionnaire médical confidentiel

Avez-vous un problème de santé ?
Si oui, lequel
Souffrez-vous ou avez-vous souffert de








(Si vous êtes une femme) Êtes-vous actuellement enceinte ou projetez-vous de l’être d’ici 1 à 2 ans ?
Etes-vous ou avez-vous été :



Prenez-vous actuellement des médicaments ?
Si oui lesquels ?
Souffrez-vous d’une allergie ?
Si oui, êtes-vous ou avez-vous été allergique aux :



Date de votre dernière visite médicale :
Souffrez-vous actuellement des dents ?

Historique fonctionnel

Avez-vous déjà été soigné en Orthodontie ?
Avez-vous déjà été suivi par une Orthophoniste ?
Avez-vous des difficultés à :



État dentaire

À votre connaissance vous manque-t-il des dents ?
Vos gencives saignent elles au brossage ?
Vous a-t-on dit que vos gencives étaient malades ?
Avez-vous des soins particuliers pour vos dents et vos gencives ?
Vos dents sont elles sensibles (mastication, chaud, froid…) ?
Avez-vous une brosse à dents électrique ?
Avez-vous un jet dentaire ?
Utilisez-vous le fil dentaire ?
Allez-vous plus d'une fois par an chez votre dentiste ?
Etes-vous mécontent de vos dents et de leur apparence ?

État occlusal

Grincez-vous des dents ou serrez-vous les dents ?
Avez-vous des maux de tête, de cou, d'épaule ?
Avez-vous des craquements en ouvrant la bouche ?
Avez-vous des difficultés à l'ouverture ou la fermeture ?
Etes-vous déjà resté bloqué en ouvrant la bouche ?
Avez-vous noté des dents déchaussées ?
Avez-vous noté des dents définitives mobiles ?

État civil

Nom et Prénom :
Date de naissance :
N° Sécurité Sociale :
Situation de famille :
Profession :
Tel domicile :
Tél portable :
E-mail :

En cas d'urgence, personne à contacter : (Nom et Prénom, N° de tél. portable)

Renseignements utiles

Nom et N° Tel du Chirurgien-Dentiste :
Nom et N° Tel du Médecin Généraliste :
Motif de consultation et quels bénéfices attendez-vous du traitement :
Recopiez le code suivant (*) : AZE934



 


Champ requis

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Fiches patients

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